علي الهندال لـ«الراي»: خلال دقائق... يحصل المستفيد من «عافية» على موافقة «الخليج للتأمين»

شدد مساعد المدير العام لتأمين الحياة والصحة في شركة الخليج للتأمين علي الهندال على فاعلية الربط الالكتروني المباشر بين الشركة ومراكز الخدمة الطبية التي تقدم خدماتها ضمن برنامج التأمين الصحي على المتقاعدين «عافية» حرصا على جودة الخدمة، مشددا على سرعة حصول المستفيدين من الوثيقة على الموافقات الخاصة بمعاملاتهم خلال دقائق عبر هذا النظام الآلي.

وأوضح الهندال في حوار صحافي مع «الراي» أن «عدد المطالبات خلال الاسبوع الأول من البرنامج بلغ أكثر من 25369 مطالبة»، لافتا إلى أن «من حصلوا على بطاقة عافية بلغ ما يزيد على 63 ألف بطاقة بلا أي مشكلات تزاحم أو قلاقل ما يشير إلى أن نجاح بداية البرنامج فاق المتوقع».

وبين ان «المراكز الطبية المقدمة للخدمة ضمن برنامج عافية بلغ 270 مركزا مع وجود مراكز أخرى تطلب الانضمام إلى البرنامج»، مشيرا الى «ارتفاع عدد الاطباء العاملين في اطار البرنامج الى 2254 طبيبا مع دخول البرنامج حيز التنفيذ».

وأشار الهندال إلى العديد من التسهيلات التي تقدمها الشركة لعملائها، مسلطا الضوء على الخدمات المغطاة ضمن الوثيقة وغيرها من استفسارات المستفيدين من خلال الحوار التالي:

• لنبدأ بنبذة تعريفية عن شركة الخليج للتأمين وخبرتها في مجال التأمين الصحي...

- مجموعة شركة الخليج للتأمين من أوائل الشركات التي عملت في الكويت في مجال التأمين الصحي منذ التسعينات، ومررنا في مراحل تطوير مستمرة خلال الفترات الماضية، حيث كانت البداية مع التأمين الصحي للعاملين في القطاع الخاص، ووقتها حجم السوق التأميني كان صغيرا جدا، وبمرور الوقت بدأنا تطوير العمل، وكنا أول شركة تحضر وكيلا إداريا في 2006، لكن المرحلة التي أعتبرها فارقة لنا في مجال التأمين الصحي كانت في سنة 2010 حيث فازت المجموعة بأكبر وثيقة تأمين صحي لموظفي القطاع النفطي وعائلاتهم، وبلغ عدد المؤمن عليهم 40 ألفا، وزاد العدد مرة أخرى ليصل الى 60 الفا، وهذا كان تحديا كبيرا غير انه شكل دافعا قويا وأعطانا قدرة على التطوير لمرحلة أعلى وأكبر.

وخلال تلك السنوات، توسعنا وكنا اول شركة تقوم بربط الكتروني مع مقدمي الخدمة مع تحديث مستمر منذ 2010 حتى السنة الحالية، وحرصنا منذ ذلك الوقت على الاستثمار في قطاع التأمين الصحي لأننا كمجموعة الخليج للتأمين كنا نرى أن هذا القطاع ذو نمو كبير وواعد ورؤيتنا كانت سليمة وجاء قانون التأمين الصحي للمتقاعدين والحمد لله فزنا به من بين 8 شركات مؤهلة.

• علام يدل ما تشير إليه الإحصاءات من تنامي قطاع التأمين الصحي في الكويت؟

- لاشك أن ذلك يشير الى أن المجتمع بدأ يدرك اهمية التأمين الصحي ودوره في تطوير الرعاية الصحية للمواطنين والمقيمين ومناقشة الامر في مجلس الامة يبين الى أي مدى أصبح الامر مهما للدولة بمختلف جهاتها، فاليوم قطاع التأمين الصحي هو اكبر قطاع نام ليس في مجموعة الخليج للتأمين فقط ولكن في كل السوق، وان كان صحيحا ان الخليج للتأمين رقم واحد في السوق لكن الشركات الاخرى لديها نمو في هذا القطاع، ونسبة نمو التأمين الصحي اعلى من نسبة اي قطاع تأمين اخر اذا ما قورنت مع تأمين الممتلكات وتأمين الحياة أو غير ذلك من انواع التأمين الاخرى.

• ماذا عن الخدمات الطبية المغطاة ضمن برنامج «عافية»؟

- تغطي الوثيقة الخدمات الطبية داخل المستشفى أو في العيادات الخارجية أو التخصصية شاملة الامراض المزمنة مثل الضغط والسكري وعلاج الاسنان والحمل والولادة، ويمكن الرجوع الى الكتيب التعريفي بوثيقة التأمين حيث يمكن الاطلاع على ذلك بشكل مفصل ودقيق ويمكن الحصول على الكتيب بسهولة في جميع مراكز الخدمة أو في اماكن توزيع بطاقات البرنامج أو على الموقع الالكتروني للبرنامج www.afya-health.com

• لديكم ربط الكتروني مع المراكز المقدمة للخدمة فهل يمكن أن تطلعنا على حجم المطالبات للمؤمن عليهم خلال الاربعة ايام الاولي من بدء عمل البرنامج؟

- تجاوزت التعويضات او المطالبات المدفوعة خلال الاربعة أيام الاولى فقط مليون دينار.

• ماذا عن طبيعة الحالات التي ترددت على مراكز الخدمة مع بداية عمل البرنامج؟

- بحكم ان لدينا ربطا مباشرا مع مراكز الخدمة، هناك على سبيل المثال حالات العيون للمياه الزرقاء او البيضاء ،وحالات حمل وإجراء بعض جراحات المناظير والاشعة المقطعية والرنين المغنطيسي وحالات تعاني بعض الامراض الصدرية وجميعها خدمات مغطاة ضمن وثيقة التأمين.

• هل هناك خدمات مستثناة من وثيقة «عافية» ؟

- الوثيقة كأي وثيقة تأمين أخرى تنطوي على بعض الاستثناءات وذلك موضح ايضا ضمن الكتيب التعريفي للوثيقة.

• ما وسائل الاتصال التي يمكن للمؤمن عليه الاستفسار عبرها عن أمر ما ؟

- وفرنا وسائل عدة تسهل للمستفيد من الخدمة الاستفسار عن أي شيء، فهناك مركز الاتصال او مركز خدمة العملاء ويعمل 24 ساعة طيلة ايام الاسبوع ويتلقى يوميا اتصالات تتجاوز 1200 مكالمة فضلا عن ممثلينا داخل مراكز الخدمة والمستشفيات للدعم، ناهيك عن مركز اتصال طبي خاص بالمستشفيات والاسئلة الاكثر شيوعا التي تتلقاها تلك المراكز محصورة في المراكز الطبية واماكن تواجدها ونوعية الخدمات والاجراءات حيث إن كثيرا من المستفيدين من الوثيقة تعد هذه هي التجربة الاولى بالنسبة لهم.

• كيف سارت الأمور مع النسب الكبيرة التي ترددت على مراكز تقديم الخدمة مع بدء البرنامج؟

- بحكم الربط الالي ،الامور تسير بشكل سلس ومن دون أدني تأخير ومع الاعداد الكبيرة التي ترددت على مراكز تقديم الخدمة كنا نخشى جزئية الازدحام مع بداية دخول البرنامج حيز التنفيذ لكن - ولله الحمد - الامور كانت منظمة، كما ان القطاع الخاص يتميز بالديناميكية ،وللحقيقة فإن نجاح البداية فاق المتوقع، فأن يأتي إليك في اليوم الاول نحو 3 آلاف مطالبة وتسير بسهولة ويسر فهذا ليس بالموضوع السهل.

• كم مركزا أو مستشفى يغطي وثيقة تأمين «عافية» ؟

- حتى الآن وصل العدد إلى 270 مركزا مقدما للخدمة الطبية وعندما نقول ذلك فهي تعني مستشفى ومختبرا وصيدلية، وأيضا وصل عدد الاطباء داخل المراكز 2254 طبيبا بعد ان كان العدد قبل بدء البرنامج 800 وما زال التوسع مستمرا، ونحن مستمرون في قبول من يرغب في الانضمام الى البرنامج من مراكز تقديم الخدمة اذا كانت مستوفية للشروط وقد أعلنا في عدد من الصحف بهذا الشأن.

• ما عدد المطالبات المقدمة إليكم حتى الآن لتلقى العلاج ضمن البرنامج؟

- وصل اجمالي عدد المطالبات حتى نهاية الاسبوع الاول 25369 حالة منها 20117 حالة لا تحتاج إلى موافقة مسبقة بينما بلغ عدد الموافقات المسبقة 5252 كما بلغ عدد حالات الدخول الى المستشفى 289 حالة.

• كم عدد بطاقات عافية التي تم توزيعها على المتقاعدين حتى الآن؟

- اجمالي عدد البطاقات الموزعة 68194 بطاقة حتى يوم الاثنين الماضي وما زلنا نستقبل يومياً أعدادا كبيرة من المتقاعدين الراغبين في تسلم بطاقاتهم في مراكز التوزيع المنتشرة في غالبية المراكز الصحية وفروع مجموعة الخليج للتأمين.

• هل يوجد فترة انتظار قبل الحصول على بعض الخدمات المشمولة بـ «عافية» كما هي الحال عادة في وثائق التأمين الصحي؟

- لا، أبداً، فوثيقة عافية مثلاً تغطي الأمراض المزمنة كالضغط والسكري والكوليسترول، ومصاريف الحمل والولادة وعلاج الأسنان منذ اليوم الأول لبدء سريان التغطية دون أي فترة انتظار.

• ما المطالبات الأكثر شيوعا؟

- المطالبات الأكثر شيوعا حتى الخميس الماضي جاءت على النحو التالي: عمليات العيون وبلغ عدد مطالباتها 91 عملية والرنين المغناطيسي والأشعة المقطعية وبلغت 402 صورة، عمليات العظام الكبرى وبلغت 18 عملية وعمليات وإجراءات التنظير وبلغت 194 إجراء فيما وصل عدد مطالبات الأسنان 2976.

• تخضع بعض الخدمات ضمن برنامج»عافية» للحصول على الموافقة المسبقة، فهل لنا معرفة تلك الحالات التي تحتاج لذلك؟

- الشركة ليس لديها ادنى اشكالية في منح المستفيد الموافقة طالما كانت الاجراءات مكتملة ،فخلال دقائق يمكن الحصول على الموافقة، وقد بلغ عدد الموافقات المسبقة حتى نهاية الاسبوع الأول 5252 حالة كما ذكرت سابقا ،علما بأن عملية الموافقة المسبقة تتم من خلال النظام الآلي الخاص بالشركة وهي أحد مسؤوليات مقدمي الخدمات الطبية.

• هل هناك صيدليات يتم منها صرف الأدوية للمشمولين بالخدمة؟

- صرف الادوية يتم من خلال التوجه لأي صيدلية معتمدة يشملها التأمين للحصول على الادوية، وهناك نحو 120 صيدلية تقدم خدماتها ضمن البرنامج فضلا عن الصيدليات الموجودة في المستشفيات.

• هل وضعتم في الحسبان عمل برنامج تقييمي لقياس جودة الخدمة المقدمة للمشمولين بالتغطية التأمينية ؟

- هذا أمر اساسي لنا ،كما ان المراكز ذاتها المقدمة للخدمة حريصة على التنافس لتقديم خدمة متميزة وهناك تقارير ترسل لوزارة الصحة في هذا الشأن، وهناك متابعة دقيقة لدينا في هذا السياق.

• هناك تقديرات مالية لكل خدمة من الخدمات فهل يمكن للفرد الاستفادة من ميزة نقل جزء من التقديرات لمرض ما لا يعاني منه مثلا للاستفادة منه في علاج نوع آخر من الامراض قد لا تكون التقديرات المرصودة له كافية؟

- التقديرات لكل خدمة من الخدمات التي تتضمنها وثيقة عافية كافية ،مع الاخذ في الاعتبار انها وضعت وفق دراسات علمية دقيقة ومن قبل مختصين، وعليه فإن نقل جزء من تقديرات خدمة معينة الى خدمة اخرى غير متاح في الوثيقة.

الخدمات المغطاة

1 - الإقامة بالمستشفى (بحد سنوي أقصى 10 آلاف دينار) وتشمل:

• رسوم فتح الملف الطبي والتسجيل الضروري لاستكمال اجراءات دخول المستشفى

• جميع الخدمات التشخيصية ومصاريف الاستشارات الطبية الضرورية قبل دخول المستشفى

• اتعاب الطبيب والاستشاري

• اتعاب الجراح وطبيب التخدير

• رسوم العناية التمريضية

• تحاليل الانسجة والعلاج بالاشعاع والاشعة التشخيصية والاختبارات المعملية

• مصاريف غرفة عادية والاقامة اليومية

• رسوم غرفة العمليات

• رسوم غرفة العناية الفائقة شرط ان يكون هذا الاجراء ضروريا بسبب تعقيدات غير متوقعة نتجت عن علاج مقدم بحالات مرضية مشمولة بالتغطية

• مصاريف الادوية الموصوفة والضمادات

• الادوية والمعدات الطبية اللازمة لعلاج الحالات المرضية

• العلاج الطبيعي في حال كان موصوفا من قبل الطبيب المعالج لضرورة طبية تابعة للحالة

2 - العلاج في العيادات الخارجية والتخصصية شاملا الامراض المزمنة (بحد سنوي أقصى 4 آلاف دينار) ويشمل:

• رسوم فتح الملف الطبي

• الاستشارات بالعيادات

• اتعاب الاطباء العاملين والاختصاصيين

• الاشعة التشخيصية والاختبارات المعملية

• الادوية الموصوفة والضمادات

• العمليات الجراحية الصغيرة مثل خياطة الجروح والكسور

• عمليات اليوم الواحد مثل الكيس الدهني

• العلاج الطبيعي في حال كان موصوفا من قبل الطبيب المعالج لضرورة طبية

3 - العلاج العادي للأسنان (بحد سنوي أقصى 1500 دينار) ويشمل:

• رسوم فتح الملف الطبي

• اتعاب الاطباء العاملين والاختصاصيين

• الاستشارات بالعيادات

• الاشعة التشخيصية والاختبارات المعملية

• الادوية الموصوفة والضمادات

• الخلع والحشوات وعلاج اللثة

• علاج أقنية الجذور

• الاطقم الصناعية المتحركة

• الفحص الدوري للاسنان لمرة واحدة بالسنة

• تنظيف الاسنان لمرة واحدة بالسنة

• اعادة السن الطبيعية على الفك بعد خلعها او سقوطها نتيجة حادث

• العلاج الطارئ للتخلص من الالم

4 - الحمل والولادة (بحد سنوي اقصى 1500 دينار) ويشمل:

• الولادة الطبيعة وتشمل مزايا العناية من بداية الحمل وحتى الولادة

• الولادة القيصرية وتشمل الوضع والادوية الموصوفة من قبل الطبيب المعالج وخدمات المستشفى

• الحمل خارج الرحم والاجهاض

• خدمات المستشفى وتشمل اجور الاطباء والطاقم الطبي

• الغرفة العادية

• مصاريف المولود وتشمل المصاريف الطبية الاعتيادية الروتينية للمولود اما اذا كان المولود يحتاج إلى عناية خاصة مثل الحاضنات أو به تشوهات خلقية أو وراثية أو يحتاج إلى عمليات خاصة فإنها لا تغطى.

5 - منافع أخرى:

• جميع الحالات الطبية الموجودة سابقا لدى المؤمن عليه قبل انضمامه واستحقاقه للتأمين

• الحوادث والحالات الطارئة ومصاريف سيارة الاسعاف المصاحبة لهذه الحالات

• عمليات الديسك وفقرات الظهر وآلام العصب المصاحب لها

• الفحص الروتيني للنظر وذلك لمرة واحدة بالسنة

• الفحص الروتيني للسمع وذلك لمرة واحدة بالسنة

6 - التحاليل والفحوصات والاشعة والادوية بشرط:

• ان تكون لضرورة طبية وتتعلق بحالات مرضية مشمولة بالتغطية التأمينية

• موصوفة من قبل الطبيب المعالج

• تم اجراؤها في جهة طبية معتمدة ضمن شبكة مقدمي الخدمات الصحية المعتمدة

• الا تتكرر بشكل يوحي بسوء الاستخدام